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**希望日時 ≪時間外も歓迎します。備考よりお問合せ下さい。≫ 

第1希望 時  
第2希望
第3希望
備考

※ホワイトスポット治療をご希望の場合、必ずお知らせください。
※ホワイトスポット治療で遠方よりお越しの場合、必ず近隣の
歯科医院にてオフィスホワイトニングを1回は行ってから
ご来院ください。
※ご希望メニューがお決まりでしたら、ご記入をお願い致します。

                                           
    
※携帯電話メールアドレスにてお申し込みの場合、パソコンからのメールを受信
 拒否設定にされている方は、解除、または許可指定ドメインに「whitesmile-dc.jp」
 を追加ください。 ※入力いただいたご希望の日時がすでにご予約で埋まってしまっている場合は、 別のお時間をご案内させていただいております。何卒ご了承ください。 ※ご希望月日が近い場合、お電話にてご連絡させていただく場合がございます。 ※送信3日経過しても当院からの返信がない場合、お手数ですが再度お問い合せください。 ※予約フォームからの送信がうまくいかない場合は、メール(info@whitesmile-dc.jp) でお寄せください。 ※予約完了後ご都合により予約をキャンセルなさる場合は、
 052-451-3366にお電話ください。 ※完全予約制のため予約時間に遅れ、施術時間が不足すると判断した場合、
 施術内容を変更又はお断りすることがございます。
※当院は、法令の定める場合を除き、原則として個人情報をご本人の同意を得る
 ことなく他社等の第三者に提供することはいたしません。